La comunicazione ipnotica come mezzo per accompagnare la sedazione cosciente inalatoria in Odontoiatria, una proposta operativa

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Introduzione

La somministrazione di ansiolisi mediante sedazione cosciente inalatoria con protossido d’azoto e ossigeno, richiede un accompagnamento psicologico durante la titolazione soggettiva del farmaco. In questo articolo l’autore approfondisce la possibilità di usare la comunicazione ipnotica e propone un metodo facile e ripetibile che possa essere utile anche ai medici odontoiatri non esperti di ipnosi.

 

Stato dell’arte

Nell’Odontoiatria italiana, come in quella dei paesi anglosassoni, l’ansiolisi del paziente che prova ansia o paura nei confronti del trattamento odontoiatrico, è compito del medico odontoiatra,¹
“I laureati magistrali della classe, al termine degli studi, saranno in grado di …  applicare la gamma completa di tecniche di controllo dell'ansia e del dolore connessi ai trattamenti odontoiatrici (nei limiti consentiti all'odontoiatra)”.
Per far questo il medico odontoiatra può utilizzare tecniche comportamentali o farmacologiche per via inalatoria, enterale ed endovenosa.
 

Tecniche farmacologiche

La più diffusa tra le farmacologiche è, probabilmente, la sedazione inalatoria definita “Analgesia relativa secondo Langa” dal nome dell’autore americano che descrisse questa tecnica nel 1966².
Questa tecnica innalza la soglia del dolore ed assicura livelli corrispondenti di analgesia a livello delle mucose (utile nel gag-reflex)³. La tecnica esplica effetti tranquillanti e richiede un approccio psicologico di accompagnamento durante la titolazione. La titolazione soggettiva del farmaco è necessaria per conoscere la base line individuale per quel paziente, è conveniente individuare questa base line in una prima seduta esplicativa che chiarisca al paziente cosa significhi per lui questo trattamento in modo da ottenere un vero consenso informato. Le percentuali di gas individuate, definite base line, saranno il punto di partenza immediato nelle sedute successive, quando verranno eseguiti i trattamenti odontoiatrici.  La analgesia relativa secondo Langa è preferibile quando non siano indicati altri metodi farmacologici per alleviare l'ansia ed il dolore ed è molto utilizzata in Pedodonzia, in Igiene orale, nei pazienti ansiosi, nei pazienti fobici, nei pazienti portatori di gag reflex ed in quei casi di fragilità, relativa od assoluta, dei pazienti che necessitano di interventi invasivi o di lunga durata.

Questa tecnica non necessita di accompagnatore per la dimissione, sarà sufficiente somministrare ossigeno puro per 3-5 minuti, poi attendere 15 minuti, per ottenere la completa denitrogenizzazione, ed il pieno recupero delle capacità operative del paziente.

Gli apparecchi per la somministrazione della sedazione inalatoria devono assicurare: flussi continui di gas; un flusso minimo di O₂ pari al 30%; la misurazione dei flussi; sorgenti rapide di O₂ al 100%; erogazioni massime di N₂O non superiori al 70%; sistemi di allarme in caso di flussi inadeguati di O₂.

La sedazione cosciente inalatoria necessita di una valutazione continua della profondità dell'effetto sedativo ottenuto. Il protossido d’azoto, agisce prevalentemente sui recettori NMDA (N-metil-D-aspartato) presenti nella sostanza grigia peri acqueduttale, antagonizzandoli interagendo sulla subunità NR e diminuendo la trasmissione eccitatoria dello stimolo dolorifico⁴.

Più recentemente, attraverso studi che prevedevano l’uso di antidoti specifici, si è visto che l’utilizzo del protossido nella cura del paziente ha tre effetti fondamentali: anestetico, ansiolitico ed analgesico. L’effetto analgesico si produce direttamente tramite un’azione sui recettori GABA (acido gamma aminobutirrico)⁵, sui recettori degli oppioidi endogeni, su quelli della noradrenalina e sui recettori NMDA, sui meccanismi di attivazione del sistema modulatore inibitorio discendente del dolore, con l’inibizione dell’attività eccitatoria del glutammato a livello delle vie afferenti del dolore e l’inibizione funzionale di aree corticali fondamentali per la percezione del dolore, corteccia parietale e prefrontale. Il protossido di azoto può essere uno strumento da utilizzare anche nel trattamento del dolore cronico.⁶
 
 

Tecniche comportamentali

Definite anche Iatrosedazione, sono gli atti del medico odontoiatra e di tutto il suo team, capaci, attraverso il comportamento, la comunicazione verbale, paraverbale e non verbale, di calmare il paziente, di renderlo tranquillo⁷.
Quando si deve ridurre la paura di un paziente odontoiatrico si utilizza prima la iatrosedazione e poi, se la tranquillità raggiunta, non è sufficiente a condurre il trattamento odontoiatrico in maniera gradita al paziente, si procede con le tecniche farmacologiche. Possiamo definire anche come «iatrosedative» tutte le modalità di approccio psicologico, programmazione neuro linguistica, ipnosi ecc., capaci di desensibilizzare il paziente e renderlo fiducioso nei confronti del professionista e del suo staff; è un lavoro che inizia dalla prima risposta telefonica alla richiesta di appuntamento e continua durante tutto il rapporto tra lo studio ed il paziente. Raggiunge il suo apice durante il colloquio nella prima visita, quando il paziente percepisce il modo di essere dell’Operatore e scopre di potersi affidare a lui.
 
Nel 1967, nella rivista «Emergencies in dental practice» il Dr Nathan Friedman, DDS, pubblica un articolo in cui illustra una tecnica iatrosedativa ripetibile ed efficace, così riassumibile:⁸

Intervista Iatrosedativa
Colloquio durante il quale il medico approfondisce gli aspetti dell’ansia del paziente, ne individua la natura, i contorni, prova a risalire alle cause, ipotizza una diagnosi di origine di tale ansia e determina un modo per superarla: Cosa è percepito come una minaccia o un pericolo dal paziente? Cosa può fare il medico per far sentire sicuro il paziente, protetto dai pericoli?

Raccogliere informazioni:

• Riconoscere ed informarsi del problema
• Esplorare ed identificare il problema

Fornire informazioni:

• Spiegare la propria interpretazione del problema
• Offrire la soluzione del problema

Ipnosi
L’ipnosi Clinica si basa sulla comunicazione tra dimensione psichica e biologica; essa è infatti una modalità comunicativa e relazionale che permette, attraverso la realizzazione di uno stato di coscienza modificato, di modulare, ottimizzandola, l’attività biologica e comportamentale del paziente. Il suo utilizzo in ambito medico è già sperimentato per gestire alterazioni emotive come l’ansia e le fobie, e nel controllo del dolore acuto e cronico. Queste sue peculiarità possono tornare utili anche in ambito clinico laddove vi sia l'esigenza di procedere a tutta una serie di indagini diagnostiche strumentali, anche invasive, che comportano ansia e dolore e che d'altra parte necessitano di una ottimale collaborazione del paziente⁹.
Ci sono lavori che esaminano studi comportamentali, di neuroimaging ed elettrofisiologici sull'ipnosi come stato, nonché sull'ipnosi come strumento per modulare le risposte cerebrali alle stimolazioni dolorose. Gli studi hanno dimostrato che i processi ipnotici modificano, temporaneamente, le reti cerebrali interne (consapevolezza di sé) ed esterne (consapevolezza ambientale). I meccanismi cerebrali alla base della modulazione della percezione del dolore in condizioni ipnotiche coinvolgono aree corticali e sottocorticali, comprese la corteccia cingolata anteriore e prefrontale, i gangli della base e il talamo. Combinata con l’anestesia locale e la sedazione cosciente nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, l’ipnosi è associata ad un miglioramento del comfort peri e post operatorio dei pazienti e dei chirurghi¹⁰.
L'ipnosi è un'attività mentale fisiologica caratterizzata da attenzione focalizzata, assorbimento, dissociazione e immaginazione plastica. Negli ultimi vent'anni, un numero crescente di studi sull'ipnosi ha dimostrato la sua capacità di modificare l'attività della corteccia prefrontale, della rete di modalità predefinita e della neuromatrice del dolore (compresa la corteccia cingolata anteriore, l'amigdala, il talamo, l'insula e la corteccia somatosensoriale) e di aumentare soglia del dolore fino al livello dell’anestesia chirurgica. L'analgesia ipnotica previene anche la risposta cardiovascolare correlata al dolore: può quindi reggere il confronto con l'anestesia farmacologica, offrendo al paziente una vera protezione dallo stress. La ricchezza di dati disponibili in letteratura fornisce prove chiare dei suoi effetti significativi sul disagio emotivo perioperatorio, sul dolore, sul consumo di farmaci, sui parametri fisiologici, sulla durata dell’intervento e sull’esito. L'ipnosi può essere utilizzata come coadiuvante dell'anestesia farmacologica (anestesia locale e/o sedazione); l'ipnosi, a differenza di ogni altro strumento terapeutico, non richiede farmaci o apparecchiature ed è una tecnica attraente: è gratuita, non gravata da eventi avversi accertati e promette di contribuire a migliorare il rapporto costi/benefici¹¹.
 
In uno studio¹² sono stati valutati ventiquattro pazienti; 14 maschi (58,3%) e 10 femmine (41,7%). L'età media dei soggetti era di 24,1 ± 2,7 anni (fascia di età = 18-30 anni). In totale sono stati estratti 48 terzi molari. In ogni paziente, un terzo molare è stato estratto sotto ipnosi e l'altro in anestesia locale. Tutti i pazienti erano nella categoria ASA 1 (normale) senza anamnesi medica significativa. Dei soggetti sottoposti a ipnosi, solo due soggetti (8,3%) hanno riferito dolore dopo l'induzione dell'ipnosi. Nel gruppo anestetico locale, 8 soggetti (33,3%) hanno riportato dolore. C'era una differenza significativa tra i due gruppi. I risultati dello studio hanno mostrato che i pazienti nel gruppo ipnosi hanno avuto meno dolore durante le prime ore post-operatorie. I punteggi di ansia nei due gruppi erano molto vicini tra loro e non sono state osservate differenze statisticamente significative in generale e quando ogni persona è stata confrontata con sé stessa. L'intensità del dolore nei due gruppi a 5 e 12 ore dopo l'intervento ha mostrato differenze significative. Nel gruppo ipnosi, 10 pazienti (41,7%) hanno assunto farmaci analgesici; nel gruppo anestesia locale, 22 pazienti (91,7%) hanno assunto il farmaco analgesico (P = 0,0001). In altre parole, i pazienti hanno riferito meno dolore quando erano sotto ipnosi.

Classicamente¹³ le tecniche di induzione ipnotica vengono divise in

• Lente (oltre 20 minuti)
• Medie (da 3 a 20 minuti)
• Rapide (entro 3 minuti)
• Istantanee (entro pochi secondi)

Il tempo necessario a indurre lo stato di ipnosi utile all’accompagnamento durante la titolazione dell’ansiolisi con sedazione inalatoria mediante somministrazione di una miscela di protossido d’azoto e ossigeno è inferiore ai 3 minuti, quindi parliamo di tecnica di induzione rapida, ed è un tempo sovrapposto a quello comunque necessario per determinare la base line. Quindi non richiede un tempo aggiuntivo.

 

Metodo proposto

Il metodo di induzione proposto si rifà a quello di Dave Elman e lo applichiamo al nostro contesto in questo modo:

1. Facciamo accomodare il paziente sulla poltrona odontoiatrica in posizione semisdraiata, avendo cura di sistemare bene il poggiatesta, in modo da ottenere il massimo comfort
2. Mentre facciamo questo, somministriamo almeno tre “truismi” relativi allo stato del paziente, per esempio, “adesso puoi sentire il peso del tuo corpo abbandonato sulla poltrona”, “puoi sentire anche che la poltrona accoglie e sostiene il peso del tuo corpo”, “le tue gambe sono sollevate da terra e adagiate comodamente sulla poltrona”. Per truismo si intende una verità ovvia, evidente, indiscutibile, ed è utile ad abbassare la critica e la logica del paziente, utile per provocare un atteggiamento di consenso, prima di suggerire possibilità terapeutiche che il paziente potrebbe considerare con minore certezza.
3. Diamo la mascherina collegata alla sedation machine in mano al paziente chiedendogli di indossarla sul naso così come aveva già imparato a fare quando gli abbiamo spiegato il progetto sedativo.
4. Indossata la mascherina ed accertato il suo corretto funzionamento osservando il pallone riserva espandibile gonfiarsi e sgonfiarsi, accomodiamo il flusso in litri al minuto necessario per quel paziente e gli forniamo un rinforzo positivo affermando con soddisfazione quanto lui sia in gamba e pronto a collaborare in maniera ottimale.
5. Chiediamo al paziente il numero che attesta la sua tranquillità su una scala da 1 a 10 dove 1 corrisponde alla massima ansia che lui conosce e 10 la massima tranquillità che lui conosce od alla quale immagina di poter arrivare. Somministrando questa visual analogic scale possiamo eseguire la titolazione soggettiva del farmaco, semplicemente continuando ad incrementare il dosaggio di protossido d’azoto e chiedendo via via al paziente quale numero abbia raggiunto la sua tranquillità.
6. Iniziamo ad erogare il protossido d’azoto partendo da un dieci percento ed incrementando di cinque percento ogni minuto chiedendo al paziente di quantificare il suo benessere, la sua tranquillità esprimendo il numero a cui si trova. L’end point è chiaramente 10.
7. Mentre facciamo questo continuiamo a somministrare l’induzione ipnotica iniziata con i truismi, proseguita con l’ordine di indossare la mascherina e con il rinforzo positivo.
8. Chiediamo al paziente di concentrare la sua attenzione sul proprio respiro. La visione del torace che si innalza e si abbassa ci permette di accompagnare con una voce pacata, certa ed a basso volume l’atto respiratorio del nostro paziente con un altalenante “inspira” “espira” per almeno 5 volte. Questi sono ancora truismi ed il tutto si accompagna all’effetto farmacologico del protossido d’azoto che comincia a presentarsi.
9. A questo punto diamo un nuovo “ordine” sottoforma di richiesta: “da adesso puoi aprire gli occhi quando inspiri ed abbassare le palpebre quando espiri”. In questo modo abbiamo una attenzione molto forte su due fattori interni alla persona, sentire il proprio ritmo respiratorio ed eseguire un ordine motorio sincrono.
10. Dopo venti – trenta secondi iniziamo a suggerire quanto le palpebre siano più rilassate quando si abbassano ed affermiamo che, probabilmente “questo piacevole rilassamento potrebbe aumentare lasciandole abbassate”. Ricordiamoci, guardando un timer di incrementare la dose di protossido d’azoto e verificare che il flusso sia regolare osservando il pallone di riserva gonfiarsi e sgonfiarsi. Ogni volta che incrementiamo dobbiamo verificare l’aumento relativo di tranquillità.
11. A questo punto possiamo seguire Elman e suggerire al paziente ad occhi chiusi di contare lentamente all’indietro da 100 visualizzando ogni numero che nomina come un gabbiano che vola via sparendo pacificamente e lentamente in un tramonto bellissimo. Suggeriamo anche che intorno al 97 - 96 tutti i numeri che mancano all’appello spariranno e la sua mente sarà vuota e pacifica come quel tramonto. Probabilmente la sua mente sarà anche completamente tranquilla ed il paziente esprimerà un bel 10.
12. Adesso potremo fornire un ancoraggio al nostro paziente che gli permetta di raggiungere immediatamente la condizione ipnotica quando tornerà in studio. Un modo semplice ed efficace è quello di appoggiare un dito sulla glabella del paziente recitando: “adesso ti poggerò un dito qui, sopra al naso, e ogni volta che io, e solo io, lo farò, potrai, se vorrai tornare immediatamente nella condizione ipnotica in cui ti trovi adesso”.

A questo punto si prenderà nota della percentuale di protossido necessaria a quel paziente per raggiungere la tranquillità e sapremo quale sia la sua base line per la prossima seduta procedurale. Dal canto suo il paziente saprà che potrà raggiungere di nuovo quella tranquillità ogni volta che si sottoporrà alle cure del suo dentista e questo sarà utile per la sua crescita di consapevolezza ed autostima. Non è infrequente che pazienti molto ansiosi in prima battuta risultino poi tranquilli alla terza seduta.
Dal punto di vista del tempo richiesto per questa procedura dobbiamo considerare che la media dei pazienti adulti richiede dosi di protossido d’azoto attorno al 30 percento e che partendo dal 10 percento ed incrementando ogni minuto del 5 percento in meno di 5 minuti possiamo ottenere la base line nella seduta esplorativa. Nelle successive sedute procedurali, avremo il risultato in 30 secondi.
Altra valutazione da fare è che questo protocollo procedurale, tende ad azzerare i piccoli sintomi disturbanti che si presentano in una minoranza dei pazienti.

 

Conclusioni