Prevenzione e gestione delle complicanze legate all’uso del protossido d’azoto in Odontoiatria

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Il protossido d’azoto è un farmaco generalmente considerato sicuro. Molto utilizzato in odontoiatria ed in medicina generale, richiede però una attenta valutazione pre-operatoria per evitare il verificarsi di eventi avversi. La maggior parte delle complicanze, infatti si possono e si devono evitare e prevenire con una attenta valutazione e gestione del paziente e del caso.
 
Risulta importante quindi saper riconoscere eventuali effetti indesiderati e saper intervenire tempestivamente.
Avendo inquadrato bene il paziente dal punto di vista anamnestico ed una volta accertato che non vi siano controindicazioni all’uso del protossido, quando si verifica una complicanza questa è solitamente causata da una concentrazione di N₂O superiore a quella necessaria per il paziente (mancanza di titolazione) e/o da una lunga durata di utilizzo (oltre 1 ora).
 
A seguire ho voluto riportare un piccolo compendio delle principali e più frequenti complicanze, liberamente estratto dal testo Sedation: A Guide to Patient Management del Prof Stanley Malamed, una istituzione della sedazione cosciente e della anestesia odontoiatrica.
 
Nausea e vomito:
L'incidenza di nausea e vomito (N&V) con la somministrazione di sedazione inalatoria con N₂O-O₂ è estremamente bassa. La causa più comune di N&V durante il trattamento dentale è l'ingestione accidentale di sangue. Quando è correlata alla tecnica di sedazione, la N&V si verifica più spesso a causa di ipossia o sovradosaggio.
Storicamente, il N₂O veniva somministrato senza l'aggiunta di O₂ supplementare. La "tecnica" consisteva nel creare intenzionalmente un paziente anossico (cianotico) e poi lavorare il più rapidamente possibile fino al suo risveglio. Alcuni non si riprendevano; altri si risvegliavano con nausea e vomito intensi. Questa storia, in alcune zone, ha portato erroneamente alla conclusione che il N₂O-O₂ fosse la causa della N&V. Attraverso anni di esperienza clinica, è stato dimostrato che la N&V si verifica in meno dello 0,5% dei pazienti. Quando si verifica, di solito è associata alle seguenti cause:
 
Presenza di cibo nello stomaco:
I pasti abbondanti prima della somministrazione di sedazione inalatoria possono facilmente causare N&V, soprattutto nei pazienti pediatrici. Anche il contrario può essere vero. I pazienti trattati a stomaco vuoto possono essere più suscettibili a N&V. Chiedo ai pazienti di consumare un pasto ricco di carboidrati 4-6 ore prima dell'appuntamento. Ciò evita la fame e allo stesso tempo consente di ridurre al minimo il contenuto dello stomaco.
 
Sovradosaggio:
Un segno affidabile e costante di sovradosaggio è una risposta del paziente che dice di sentirsi male o "con la nausea", di solito preceduta da sudorazione e pallore. Indipendentemente dalla percentuale di concentrazione di N₂O, il paziente è in sovradosaggio. Il flusso di N₂O deve essere interrotto (consentendo al paziente di respirare O₂ al 100%) e il paziente si riprenderà rapidamente (30-60 secondi).
 
Effetto "montagne russe":
La somministrazione di N₂O-O₂ consente il miglior grado possibile di titolazione tra tutte le vie di somministrazione dei farmaci. Tuttavia, questo grande vantaggio può diventare uno svantaggio aumentando, diminuendo, aumentando e diminuendo il flusso di N₂O, causando il cosiddetto effetto "montagne russe". Ciò può aumentare il rischio di N&V. La titolazione è raccomandata per tutti i pazienti, ma ampie oscillazioni della concentrazione di N₂O possono avere un effetto deleterio sul paziente. I livelli di sedazione possono anche fluttuare notevolmente se al paziente viene consentito di conversare e respirare con la bocca.
 
Durata della sedazione:
Più a lungo il paziente è sottoposto a sedazione con N₂O-O₂, maggiore è l'incidenza di N&V. Sebbene questo non sia così problematico come le concentrazioni elevate e il sovradosaggio, la durata della sedazione deve essere monitorata. Non esiste un limite di tempo massimo assoluto per le procedure con N₂O-O₂, tuttavia la prudenza suggerisce che una durata più breve sia migliore di una più lunga.
 
Precedenti di nausea e vomito:
Alcune persone sono più soggette a N&V di altre. Sebbene ciò sia probabilmente correlato al loro profilo psicologico, è comunque un fattore di predisposizione. Si dovrebbe valutare seriamente se questi pazienti debbano ricevere un antiemetico. Ciò è particolarmente vero per i bambini. Gli antiemetici possono essere somministrati per via orale o rettale per aiutare a prevenire la nausea nei pazienti.
 
Gestione della nausea:
L'obiettivo della sedazione è rendere più confortevole l'esperienza odontoiatrica del paziente. Se in qualsiasi momento un paziente sembra a disagio o si lamenta di essere effettivamente a disagio, il responsabile della sedazione deve riconoscere e gestire la situazione. Poiché il dentista lavora intensamente nella cavità orale, molto spesso è l'assistente dentale che nota per primo questo disagio. Il paziente, le cui braccia sono state appoggiate sui braccioli della poltrona del dentista in modo rilassato, potrebbe spostarle sull'addome e iniziare a sfregare o premere. A livello facciale, il paziente potrebbe apparire in difficoltà. L'assistente dentale deve indicarlo immediatamente (in modo non verbale) al dentista, che chiederà al paziente: "Si sente ancora a suo agio?" (non chiedere "Ha la nausea?"). Un paziente nauseato risponderà di non essere a suo agio, e l'operatore dovrà ridurre il flusso di N₂O da 0,5 a 1,0 lpm. La nausea dovrebbe risolversi entro uno o due minuti. In caso contrario, continuare a ridurre il flusso di N₂O da 0,5 a 1,0 lpm ogni minuto fino a quando non si ottiene sollievo. L'incidenza della nausea, per quanto bassa, è molto più comune di quella del vomito.
 
Gestione del vomito:
I pazienti che stanno per vomitare di solito presentano un periodo di preavviso: ipersalivazione, diaforesi (sudorazione) e nausea. Se il paziente esprime questa consapevolezza, si deve procedere come segue:
 
Il medico deve spegnere il flusso di N₂O e far sì che il paziente continui a respirare ossigeno al 100%.
Se inizia il vomito, rimuovere la mascherina nasale o altro dispositivo di erogazione dal viso del paziente.
Rimuovere la diga dentale, se presente, e qualsiasi altro strumento dentale dalla cavità orale.
Girare la testa e il corpo del paziente dal lato opposto a quello in cui si trova la persona che lo sta curando. Ciò permette al vomito di accumularsi nella guancia invece di refluire nella faringe del paziente, dove potrebbe verificarsi un'ostruzione delle vie aeree. Per rimuovere il vomito si possono usare una bacinella reniforme o emetica e una punta aspirante ad alto volume. Anche una garza asciutta da 10 cm x 10 cm può aiutare rapidamente a rimuovere il vomito.
Dopo l'incidente, riposizionare la mascherina nasale sul naso del paziente in modo da consentirgli di respirare ossigeno al 100% per almeno 3-5 minuti. Il paziente potrebbe essere un po' riluttante a farsi rimettere la mascherina nasale per paura di sentirsi nuovamente male. Spiegare al paziente che respirerà solo ossigeno al 100% e che il motivo è quello di ridurre al minimo la possibilità di sentirsi nuovamente male.
 
Se il paziente non desidera continuare con il N₂O-O₂ durante il trattamento, è meglio aderire a queste volontà. Tuttavia, non si dovrebbe chiudere la porta all'uso futuro di questa preziosa forma di sedazione. È importante sottolineare al paziente che il vomito è un evento molto raro e che è improbabile che si verifichi di nuovo. Se necessario, possono essere prescritti antiemetici preoperatori per questo paziente.
 

Dolore ai denti associato a pressione sinusale
Il protossido di azoto sposta l'aria dal seno mascellare, aumentando così la pressione all'interno delle cavità sinusali. Questo aumento della pressione sinusale può causare al paziente un "dolore" ai denti mascellari e di solito è associato all'uso prolungato (>1 ora) di N₂O-O₂. Poiché i nervi alveolari superiori anteriore, medio e posteriore passano attraverso la membrana sinusale, l'aumento della pressione all'interno della cavità sinusale sul nervo/i può portare alla sensazione di mal di denti. In rari casi, questo aumento di pressione può causare mal d'orecchi all'aumentare della pressione all'interno della cavità dell'orecchio interno.

 
Vertigine
L'esposizione prolungata del complesso vestibolococleare al protossido di azoto può causare vertigini. Questa complicazione può causare un aumento della tensione sulla membrana timpanica. Questa tensione può portare a un'alterazione dell'acuità uditiva e il paziente può lamentare questa alterazione dell'udito.
 
Disagio intestinale
Come in altri spazi chiusi (ad esempio, seno, orecchio interno), gli spazi d'aria nell'intestino possono essere spostati dal protossido di azoto. Questo spazio potenziale non rigido può dilatarsi al punto da causare disagio e flatulenza a causa dell'alta concentrazione e dell'uso prolungato di protossido di azoto.
 
Claustrofobia
La claustrofobia è un disturbo condiviso da molti pazienti. La mascherina nasale e/o facciale dell'unità di sedazione può scatenare una risposta claustrofobica in individui fortemente claustrofobici. Spesso i pazienti identificano il contatto della mascherina con il viso come la parte più sgradevole di un'esperienza di anestesia generale in ospedale. Permettere a un paziente con questa preoccupazione di regolare la mascherina nasale a suo piacimento può aiutare a migliorare l'esperienza. La claustrofobia è una paura reale che richiede comprensione da parte dell'operatore sanitario. In casi estremi di claustrofobia, la sedazione inalatoria potrebbe essere controindicata.
 
Portatori di lenti a contatto
Oggi un gran numero di pazienti porta lenti a contatto. Spesso le persone le considerano parte della loro normale anatomia. La mascherina nasale, se non posizionata perfettamente sul naso, potrebbe potenzialmente permettere al gas secco di irritare gli occhi. Ai pazienti deve essere richiesto di rimuovere le lenti a contatto prima di ricevere la sedazione inalatoria.
 
Ostruzione anatomica
Variazioni anatomiche, come tonsille e/o adenoidi ingrossate, possono rappresentare un ostacolo significativo alla somministrazione adeguata di N₂O-O₂. Anche un setto nasale deviato può potenzialmente ridurre la facilità del flusso di gas attraverso l'intera via aerea. Vale la pena di esplorare queste possibili considerazioni anatomiche con i pazienti per anticipare eventuali interferenze.
 
Barriera linguistica:
Il continuo cambiamento demografico e l'aumento della diversità culturale hanno introdotto un potenziale fattore di complicazione a causa della crescente difficoltà nella comunicazione verbale. Sebbene le istruzioni semplici possano sembrare chiare e ben comprese, il dentista deve cercare di prevedere la necessità di risorse aggiuntive per la comunicazione di istruzioni più dettagliate.
 
Potenziali altre complicanze
Condizioni polmonari come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'enfisema, la fibrosi cistica, la malattia da decompressione ("mal dei cassoni") o il pneumotorace sono tutte circostanze fisiopatologiche che possono essere innescate o aggravate dalla somministrazione di N₂O. Queste "complicanze" possono certamente essere reali, ma in pratica non sono riportate in letteratura come significative. Il clinico attento deve capire che le dinamiche del N₂O devono essere applicate alla situazione clinica.
 

Gestione delle complicanze
Come accennato, la maggior parte delle complicanze sono evitabili attraverso la titolazione e la consapevolezza che alte concentrazioni e, in misura minore, somministrazioni prolungate possono precipitarle. Il monitoraggio consente di osservare il paziente per valutare il suo livello di sedazione e di effettuare una valutazione generale della fisionomia. È importante una valutazione preoperatoria dei parametri vitali basali. L'uso di un pulsiossimetro durante la somministrazione di N₂O-O₂ non ha eguali per il rilevamento della perfusione di O₂ a livello cellulare. Un valore del pulsiossimetro sarà normalmente al 100% di concentrazione di saturazione di O₂ durante tutta la somministrazione di N₂O-O₂. I pulsiossimetri sono economici e, sebbene non obbligatori o necessari, forniscono un ulteriore livello di sicurezza al medico. Si raccomanda vivamente la registrazione periodica dei segni vitali, in particolare quelli postoperatori. Una registrazione dei segni vitali postoperatori è essenziale prima di dimettere il paziente.

 
In conclusione, la tecnica della sedazione con N₂O-O₂ è molto utile e sicura. Come per tutti i farmaci e le procedure, dobbiamo essere preparati ad affrontare l'imprevisto. Le complicanze che possono presentarsi e si presentano sono facilmente gestibili o potenzialmente prevenibili da parte del medico e del personale sanitario qualificato.